На самом деле это невозможно, потому что не существует абсолютной границы между так называемым психическим здоровьем и психической болезнью. Все критерии, которыми мы пользуемся, по своей сути субъективны, поскольку психиатрические диагнозы не ставятся на основании объективных медицинских тестов. Вы приходите к врачу и говорите, что у вас депрессия. Врач не проводит анализ уровня серотонина, после которого говорит: «Да, у вас действительно депрессия» или «Нет, у вас её нет». По существу, мы выносим субъективные и, в конечном счёте, социально и культурно обусловленные суждения о необычных или причиняющих страдание способах думать, чувствовать и вести себя. И, как мы только что услышали, на самом деле нет доказательств в пользу тех теорий, о которых нам так часто приходится читать: о биохимическом дисбалансе, о генетическом вкладе и так далее. У меня сейчас нет времени подробно на этом останавливаться, но, я уверена, очень скоро мы ещё будем обсуждать крах мифа о «химическом дисбалансе». Вместе с этим мифом психиатрия утратила значительную часть своего авторитета. Итак, мы ждём появления биомаркеров. Мы ждём доказательств того, что эти переживания действительно правильнее всего понимать как медицинские заболевания. Но, как сказал председатель комитета по разработке DSM-5, мы всё ещё ждём. И, думаю, ждать нам придётся ещё очень долго. Таким образом, если кратко обобщить критику психиатрической диагностики, проблема заключается в том, что психиатрические диагнозы не являются тем, за что их выдают. Они не основаны на том, что происходит в мозге и организме человека. Они основаны на социальных, а не медицинских суждениях о способах думать, чувствовать и вести себя, которые воспринимаются как тревожащие, нарушающие нормы или неприемлемые.
Все эти критерии можно увидеть в диагностических руководствах. Например, речь может идти об убеждениях человека. Но насколько «странным» должно быть убеждение?
Кто решает, какие убеждения считать странными? На каких суждениях и критериях мы основываем подобные утверждения? С другой стороны, появляется всё больше данных, свидетельствующих о том, что то, что мы называем психическим заболеванием, является современным результатом сложного сочетания социальных, эмоциональных трудностей и проблем в отношениях. Сегодня мы ещё услышим о некоторых из этих данных. В результате в психиатрии мы остаёмся с определённого рода круговой аргументацией. Она выглядит примерно так: Почему у этого человека бредовые идеи или почему он чувствует себя настолько подавленным? Потому что у него шизофрения или депрессия. А откуда вы знаете, что у него шизофрения или депрессия? Потому что у него бредовые идеи или потому что он настолько подавлен. Это звучит как объяснение. Но это не объяснение. Это просто круговой аргумент. Это тавтология.
В общей медицине, по крайней мере во многих случаях и, по крайней мере, в принципе ситуация иная. Например, если вы спрашиваете: «Почему у этого человека болит голова?» можно провести обследования и установить, не вызваны ли эти головные боли, например, опухолью головного мозга или каким-либо другим нарушением в организме. То есть диагноз можно подтвердить или опровергнуть. В психиатрической диагностике такого объективного подтверждения или опровержения нет. Если психиатр говорит, что у вас есть определённый диагноз, значит, он у вас есть. Если психиатр меняет своё мнение значит, этого диагноза у вас больше нет. И опять же, это говорим не только мы.
Вот, например, доклад Организации Объединённых Наций 2017 года, в котором содержатся весьма смелые заявления о том, что нам фактически продали миф, согласно которому лучшими решениями проблем психического здоровья являются лекарственные препараты и другие биомедицинские вмешательства. Это не означает, что они вообще не играют никакой роли. Но они не являются универсальным решением. И они не являются лечением заболеваний в том смысле, в каком нам это преподносили. Среди прочих рекомендаций в этом докладе содержится очень смелый призыв: нам необходимо сосредоточиться на социальных детерминантах, на том, что происходит в жизни людей, и отказаться от доминирующей медицинской модели, которая пытается «вылечить» отдельных людей, воздействуя на предполагаемые расстройства.
Конфликт заключается в следующем: политика в области психического здоровья должна заниматься дисбалансом власти, а не химическим дисбалансом. На самом деле это блестящая формулировка. Думаю, она очень хорошо подводит итог значительной части работы AD3, многому из того, о чём говорим мы, и тому, о чём говорят многие другие. Мне кажется важным упомянуть ещё один момент. Навязывание диагностических категорий, которые не имеют научного обоснования и которые в определённых обстоятельствах могут приносить некоторую пользу, но при этом имеют множество недостатков, приводит к ещё более неблагоприятным последствиям в незападных культурах, как внутри Великобритании, так и за её пределами.
Существует движение, которое называется Movement for Global Mental Health - «Движение за глобальное психическое здоровье». Речь идёт об экспорте нашей диагностической модели в страны с низким и средним уровнем дохода, своего рода диагностическом колониализме. Предполагается, что этим странам, к сожалению, недоступны наши западные способы раскладывать людей по диагностическим категориям и давать им таблетки. И это происходит несмотря на давно установленный факт: восстановление после состояний, которые мы могли бы назвать длительными хроническими психическими заболеваниями, в целом происходит лучше в тех странах и культурах, где отсутствует доступ к нашим западным способам их понимания.
Тем не менее местные представления об исцелении и традиционные практики помощи стремительно вытесняются медикаментозным лечением и лекарственными препаратами.
Такие психиатры, как Суман Фернандо, утверждают, что это просто ещё одна форма колониализма менее очевидная, но столь же разрушительная, как и его прежние формы.
Западная психиатрия, безусловно, может предоставить странам с низким и средним уровнем дохода поучительные примеры, но в основном это примеры того, чего делать не следует.
Таким образом, сейчас мы находимся в своего рода промежуточном, неопределённом состоянии.
Вот редакционная статья из журнала New Scientist. Она была написана вскоре после выхода DSM-5. В ней говорится: «Чуть больше года назад крупнейшая в мире организация, занимающаяся исследованиями психического здоровья, заявила о намерении перечеркнуть 60 лет развития психиатрии и начать всё заново». Здесь имеется в виду запуск масштабных проектов стоимостью в миллиарды долларов, таких как RDoC и HiTOP. Вам совершенно необязательно сейчас знать, что это такое. Важно то, что эти проекты фактически предпринимают попытку переписать диагностические руководства с нуля. Об этом знают далеко не все.
Как говорится, согласно наиболее оптимистичным оценкам, эти чрезвычайно амбициозные и дорогостоящие проекты, которые, на мой взгляд, к тому же изначально основаны на ошибочных предпосылках смогут дать что-то полезное через 10 или 20 лет. Возможно. А пока мы, по существу, остаёмся вот с чем. Если довести этот аргумент до логического конца и спросить: «Хорошо, тогда что же мы вообще делаем с DSM и ICD?» ответ обычно звучит примерно так: «Ну, это лучшее из того, что у нас есть». А наша позиция в AD3 состоит именно в том, что это вовсе не лучшее из того, что у нас есть.
Существует множество гораздо более строгих, обоснованных и полезных альтернатив.
Однако, как мне кажется, сейчас мы оказались в довольно странной ситуации. Это относительно новое явление: в то самое время, когда критика психиатрии постепенно начинает проникать в мейнстрим, всё больше и больше людей, напротив, приветствуют получение психиатрических диагностических ярлыков. Консультанты сообщают, что к ним всё чаще приходят люди, особенно молодые люди, которые проводят слишком много времени в TikTok, уже самостоятельно поставившие себе тот или иной диагноз. И они рассказывают, что благодаря этому диагнозу наконец-то начинают чувствовать, что с ними всё в порядке, и что теперь происходящее с ними приобретает для них смысл. Я совершенно не хочу обесценивать то облегчение и те преимущества, которые некоторые люди получают благодаря диагнозу, но думаю, что над этим действительно стоит серьёзно задуматься.
Что представляет собой эта новая тенденция? Что за ней стоит? Откуда возникает эта, по-видимому, отчаянная потребность найти способ наконец почувствовать себя нормально, приняв на себя определённый диагностический ярлык, который, если говорить прямо, не является научно валидным? И эта тенденция стремительно усиливается. Нам часто говорят, что каждый четвёртый человек является так называемым психически больным. Однако недавнее исследование, проведённое в Новой Зеландии, показало, что к 45 годам девять из десяти человек будут соответствовать критериям как минимум одного психического расстройства.
Если взять людей чуть старше этого возраста, то, вероятно, речь уже будет идти о десяти из десяти. И здесь мы приходим к довольно любопытному парадоксу: если психически больны все, тогда психически не болен никто. Потому что диагноз психического заболевания основывается на суждении о том, что вы отличаетесь от некоторой нормы, что большинство людей в мире, как предполагается, не должны думать, чувствовать или вести себя подобным образом. Но если каждый человек тем или иным образом думает, чувствует и ведёт себя именно так, тогда ваши переживания автоматически становятся нормальными.
Все так делают. Все так думают. Все это чувствуют. И однажды, когда последний оставшийся человек наконец начнёт соответствовать критериям какого-нибудь психиатрического диагноза, а скорее всего, сразу нескольких, мы все на следующее утро проснёмся психически здоровыми.
И, возможно, ещё до наступления этого момента было бы неплохо начать немного яснее и критичнее размышлять о том, как мы вообще оказались в этой ситуации.
Хорошо. Это непростые дискуссии. И, думаю, нам важно это признать. Отчасти они настолько сложны потому, что в нашем обществе, как мне кажется, сформировался чрезвычайно упрощённый и поляризованный способ рассуждать о том, валиден для меня диагностический ярлык или нет. Вот цитата из моей книги: «Очень трудно найти золотую середину между двумя позициями:
“У вас физическое заболевание, следовательно, ваши страдания реальны и никто в них не виноват”
и “Ваши трудности выдуманы и/или в них виноват кто-то другой, а вам просто следует взять себя в руки”». Но в действительности обе эти позиции предлагают нам крайне ограниченный выбор. Нам необходимо найти нечто лучшее между этими двумя крайностями. При этом совершенно понятно, что если без диагноза человек оказывается один на один с подавляющим чувством вины, самообвинения и собственной несостоятельности, то, конечно, ему может быть гораздо легче сказать: «Ну, у меня есть диагноз. Что-то не так с моим мозгом». Но нам на самом деле нужен подход, который позволит выйти за пределы того, что называют ловушкой «brain or blame» - «мозг или вина». Нам необходимо нечто третье. Нам нужен подход, который признаёт, что многие из нас действительно страдают, но у этого страдания есть веские причины и при этом мы делаем всё возможное, чтобы справляться. Дело не в нашей несостоятельности. Не в нашей слабости. Не в каком-то нашем дефиците. Речь идёт о том, что мы стараемся справляться настолько хорошо, насколько можем, живя в сложном мире.
И если посмотреть шире, нам необходимо задуматься о том, почему всё больше людей вообще начинают чувствовать такое отчаяние, собственную несостоятельность и оторванность от других. Что именно в нашем западном образе жизни приводит к этому? И похоже, что именно западный образ жизни в особенности доводит столь многих из нас до состояния, которое мы называем безумием. Может быть, причина отчасти заключается именно в этом?
Я уверена, что Джеймс Дэвис чуть позже более подробно рассмотрит эту тему. А вот ещё одна цитата из моей книги: «Столкнувшись с невозможными посланиями, требованиями и дилеммами выживания в условиях неолиберального общества, человек может увидеть в диагностическом ярлыке именно то, чего он оказался лишён: принятие, связь с другими людьми, смысл и идентичность, а вместе с ними и освобождение от чувства неудачи, самообвинения и собственной несостоятельности». Тысячи людей рассказывают в социальных сетях о радости и облегчении, которые они испытывают, когда наконец чувствуют, что их переживания признаны и подтверждены, когда говорят: «Я нашёл своих». или: «Я наконец начинаю принимать себя таким, какой я есть». И это совершенно реальные преимущества, хотя иногда они оказываются временными. Однако они основаны на ложных концепциях, и в конечном итоге за них приходится платить определённую цену: личную, социальную и политическую. А вот цитата одного из наших сегодняшних спикеров: «Когда диагностические племена приходят на смену политическим племенам, наше страдание политически рассеивается».
Итак, повторю основную мысль сегодняшнего дня. Нам нужны более совершенные способы признавать и принимать наши человеческие трудности, наше сходство и наши различия. И нам необходимо смотреть на ситуацию шире, чтобы понять, почему всё это настолько сложно, как мы к этому пришли и что мы можем делать иначе. А для этого необходимо обратиться к уже существующим альтернативам. Альтернативы существуют и существовали всегда, начиная с самых истоков психиатрии в том виде, в каком мы её сегодня знаем.
Всегда были люди, которые говорили: «Это понятные реакции на обстоятельства жизни человека, а не психические заболевания». Альтернативы существовали всегда. Нам необходимо рассматривать лежащие в основе существующей системы предпосылки и более широкий контекст, а также размышлять о новых концептуальных моделях.
И единственного универсального ответа здесь не будет. Думаю, существует множество возможных путей движения вперёд. Но я бы утверждала, что у всех подходов, которые действительно ведут нас в необходимом направлении, есть нечто общее: они не являются просто модификациями диагностической модели, они исходят из совершенно иной позиции.
Теперь лишь несколько мыслей, которые, я уверена, многим из вас уже хорошо знакомы. Одной из альтернатив диагностической модели, получающей всё более широкое распространение, является травма-информированный подход (trauma-informed approach). Он признаёт существование огромного массива доказательств, свидетельствующих о причинной роли самых разных неблагоприятных жизненных обстоятельств: насилия, пренебрежения потребностями ребёнка, жестокого обращения, дискриминации, бедности и так далее.
Все эти события в жизни человека, особенно если они происходят в ранние периоды жизни, повышают вероятность того, что впоследствии человек будет испытывать различные формы психологического страдания. На одном уровне это совершенно очевидный здравый смысл.
Любой человек, работавший в системе помощи, и любой человек, сталкивавшийся в своей жизни с трудностями, то есть фактически каждый из нас, это понимает. К сожалению, иногда складывается впечатление, что требуется огромное количество научных исследований, чтобы подтвердить то, что, по сути, и так является здравым смыслом. Однако сегодня у нас действительно появляется всё больше научных данных, показывающих, что почти всё то, что в психиатрической терминологии называется «симптомами», правильнее понимать как механизмы выживания. В определённый момент жизни нам было необходимо, например, диссоциироваться или испытывать панику, чтобы суметь вырваться из опасной или тяжёлой ситуации, или использовать какие-то другие способы выживания. Разумеется, впоследствии эти так называемые симптомы сами по себе могут стать проблемой. Они могут продолжать существовать уже после того, как перестали выполнять свою первоначальную полезную функцию. Но в тот момент, когда они возникли, почти наверняка они были необходимы и имели важнейшее значение. Таким образом, мы имеем дело: с людьми, у которых есть проблемы, а не с пациентами, у которых есть заболевания.
Вот две книги, которые мы здесь особенно любим. Уверена, что Джеки Диллон ещё будет говорить о них позже: Trauma and Recovery — «Травма и исцеление», и The Body Keeps the Score — «Тело помнит всё». Это блестящие, действительно блестящие книги для знакомства с травма-информированным подходом.
И, как уже упоминал Джо, я вместе с рядом других людей участвовала в чрезвычайно амбициозном проекте, целью которого было объединить все эти недиагностические подходы в значительно более широкую концептуальную систему. Это очень масштабная и амбициозная работа. Существует также вводная книга, выпущенная издательством PCCS Books, — она гораздо доступнее и легче читается.
Мне кажется, всё это является признаком того, что мы готовы к изменениям.
